40年ほど前、私が医者になったばかりの頃、脂肪肝は治療が必要な疾患としての認識は、ほとんどありませんでした。それほど重要視されておらず、食事運動指導したとしても「ちょっとダイエットしなさい」という程度でした。しかし、現在では脂肪肝がさまざまな生活習慣病のリスク要因になることがわかってきています。医学的には脂肪肝は、肝臓の細胞に中性脂肪が溜まり、それが30％以上になった状態だと定義されています。
現在、推定されている脂肪肝を有する人は国内で2000万人とも3000万人とも言われており、その数は増加傾向にあります。原因としてはアルコールによるものや過食と運動不足等の生活習慣によるものがあります。40年ほど前、私が医者になったばかりの頃、脂肪肝は治療が必要な疾患としての認識は、ほとんどありませんでした。それほど重要視されておらず、食事運動指導したとしても「ちょっとダイエットしなさい」という程度でした。最近は放置すると肝硬変や肝がんに移行する脂肪肝の存在も明らかになっています。特にアルコール摂取をしない方でも摂取する人と同様に非アルコール性の脂肪肝（NAFLD（ナッフルディー））から肝硬変に移行する非アルコール性脂肪性肝炎（NASH(ナッシュ)）の存在が注目されており、それらの患者さんは糖尿病や高血圧など他の成人病を高頻度に合併していることから適切に治療を行う必要があります。食事運動療法は基本中の基本ですが、NASHにおいて肝線維化の進行を抑制することが明らかとなっている薬剤もあり、それらの薬剤の内服が有効な可能性があります。
脂肪肝を早期発見する方法
脂肪肝は気づかないうちに起こっています。肝臓の数値が基準を超えていなくてもエコーやCTの画像でみるとうっすらと肝臓に脂肪が溜まっていることがあります。特にGOTあるいはGPTが正常範囲でもどちらか一方が31単位を超えた場合は、たとえγGTPが正常値でも、肝臓への脂肪沈着が始まっている可能性があります。健診でも30代ぐらいの若い世代の人にも脂肪肝やその疑いの人が多くみられるようになってきました。ハイカロリーの食習慣と30代から新陳代謝が低下し始めるのが原因と考えられます。
しかし、ごく初期の段階では脂肪肝は「症状のない肝臓病」というのが実体です。肝臓はよく「沈黙の臓器」とよばれますが、自覚症状が出た段階ではかなり進行しているという場合も多いので、自覚のない時期にFIB-4 index*(GOT,GPT,血小板数で算出)、エコーやCTで早期発見を行い、早期治療介入をするために脂肪肝の進行度を評価することが重要です。進行度は肝脂肪量と肝硬度評価されます。侵襲の大きい肝生検をせずに、進行度を評価する唯一世界的に認められているのが、フィブロスキャンです。フィブロスキャンについてはコラムを参照してください。また脂肪肝は、さまざまな生活習慣病を合併することも多いので、放置すればそれらの合併症により死につながる場合もある実は恐ろしい病気です。
*：FIB-4 index= (年齢×AST(IU/L))/(血小板数(109/L)×√ALT(IU/L))
1.3以上は肝線維化の可能性のある脂肪肝
コラム フィブロスキャンについて
フィブロスキャンは2001年6月にフランスで開発された肝臓の硬さや肝臓の脂肪量を測定する唯一の検査機器です。フィブロスキャンでは、Vibration-Controlled Transient Elastography（VCTE™）と呼ばれる特許技術を用いて特定臓器の硬度（肝硬度もしくは脾硬度）を測定します。フィブロスキャンでは、Controlled Attenuation Parameter（CAP™）と呼ばれる特許技術により超音波減衰量を測定することで肝脂肪量を評価します。超音波信号は肝臓内に脂肪の沈着が多いほど強く減衰し、少ないほど弱く減衰する性質があります。フィブロスキャンではその特性を応用し、肝臓内を通過する超音波信号の減衰量を非侵襲的に測定し、肝臓の脂肪量を評価するための情報を提供します。このように肝硬変や脂肪肝の程度を評価する時に、力を発揮します。特に前述したNAFLDからNASHに移行し始める段階を比較的早期に診断し、肝硬変に進展しないよう治療介入することが可能となりました。
この機器は全国で195台あり、都内では35台登録されています。最高機種であるSmart Exam搭載機は都内でわずか4台のみで、そのうちの3台がクリニックにあり、大変貴重な1台が犀星の杜クリニック六本木当院にあります。
当クリニックでは、自由診療にて、高濃度ビタミンC療法を行っています。ぜひ一度お試しください。
高濃度ビタミンC療法は、次のような症状に効果が期待できます。症状、治療内容によって、ビタミンCの1回の投与量、回数は変わります。
当クリニックで使用している高濃度ビタミンCは、酸化防止剤を不使用です。米国メリット社製より、正規代理店を通して輸入しているため、品質に関してもご安心いただけます。
実際どのような人が脂肪肝を発症しやすいでしょうか？
統計上ではやはり肥満の人に多くみられます。糖尿病や脂質異常症などの生活習慣病、あるいはメタボリック症候群の人が脂肪肝を伴うケースがよくあります。
ただし始まりの段階では、血圧も正常、コレステロールや中性脂肪が高いかなという程度で、まだメタボリックシンドロームの基準にもあてはまらないという人にも脂肪肝がみられます。食生活の傾向でいうと、お酒をよく飲む人、焼き肉をよく食べる人、お酒を飲まなくても甘いものが好きな人などです。もちろん同じような食生活を送っていてもならない人はいます。そこには運動量とか基礎代謝量の違いがあると考えられ、一部ですが遺伝的な要因が関係している場合もあります。ただし痩せていても脂肪肝になる人もいますので注意が必要です。
具体的な食事療法のポイントとはどのようなものですか？
食事では糖質を減らすこと、つまり炭水化物の量を抑えることが重要です。まず、習慣的に摂っているご飯やパン、麺類など炭水化物の量を半分ぐらいにすることです。よく低糖質のダイエットで20％まで減らすとか、あるいは0にするという人もいますが、あまり減らしすぎるのはかえって体に良くないということがわかっていますし、無理な目標はストレスになってしまいます。またデザートを楽しみにしている人もいらっしゃるでしょう。その場合も半分を目安にすると達成しやすいと思います。
運動療法はどの程度行うのがよいか。
ここ数年、「テレワークが増えたことで運動しなくなりました」とおっしゃる人が多いですが、室内で腹筋やスクワットを行うことでもいいのです。少し汗ばむくらいの運動を週3回、約30分間の運動をすることでかなり違います。屋外で行うなら30分間のウォーキングもいいですよ。継続して運動を行うことで、たとえ体重が減らなくても脂肪肝の改善につながったという報告もあります。
もし脂肪肝が進んでしまったら、やはり改善は難しくなるのでしょうか。
NAFLD（ナッフルディー）の状態からNASH（ナッシュ）、肝硬変に移行してしまうと、根本的な治療法はないのが実情です。硬くなった肝臓の組織は元の状態には戻らないからです。
欧米でNASHの治療薬の開発が進められていますが、未だ安全性と有効性の高い薬剤の完成には至っておりません。糖尿病薬の一部にNAFLDの状態を改善する効果のあることが報告されていますが、NASHには効果が期待できないとされています。
私の実体験-脂肪肝から心筋梗塞への道－
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実は20歳頃、別の病気の診断の際に脂肪肝があることもわかっていました。でも当時は水泳部に所属しており、よく運動していたので大丈夫だといわれていました。でも医師になると多忙なスケジュールを送るようになり、食事の時間も不規則にならざるをえませんでした。夜遅くに食べることも多く、だんだんと太ってきたんです。その後、一時は研究生活となりましたが、それもまたストレスの多いもので、再び医師に戻るとまた激務に。中性脂肪が高いこともわかっていましたが、結果的に2021年に心筋梗塞の発作を起こしてしまったのです。恥ずかしいことですが、まさしく医者の不養生といえるでしょう。やはり検査結果を甘く見てはいけないのだと実感しています。とくに30代～40代で指摘を受けても放置している患者さんをみると、リスクが高くなりますからなるべく早いうちに対応したほうがいいと話しています。
「犀星の杜」肝臓ドック－脂肪肝の予防から治療まで
治療前評価（肝臓ドック）
当院では肝臓の状態を肝線維化マーカー（N2BPGi,ヒアルロン酸、IV型コラーゲン、PIIIP)など、網羅的に解析を行うとともに、FIB4 indexを算出して、肝臓の状態を把握します。腹部超音波検査（エコー）で脂肪肝の有無や程度を評価し、フィブロスキャン検査機器を用いて、肝の線維化や脂肪量を定量的に測定し、脂肪肝のステージを決定します。
予防・治療
血液検査に異常の無いステージが初期であれば（単純性脂肪肝）、NAFLDへ移行するのを防ぐための食事運動療法およびサプリメントによる治療（予防的治療）を行います。ステージが進むに連れ、NAFLDに移行した段階で薬物による治療介入を行います。主に、抗酸化作用のある薬剤、コレステロールの代謝や吸収を調節する薬剤、糖代謝を改善する薬剤、肥満症治療薬を組み合わせた治療となります。これらの薬剤は脂肪肝には保険が利かないので、自費診療となります。NASHになってしまった場合は、従来の治療法を続けますが、線維化をコントロールして肝硬変に至らないようにする方法の一つに、抗炎症性サイトカインを含む幹細胞培養上清液や培養した幹細胞が産生する抗炎症性サイトカインを用いて、炎症をコントロールすることが重要となってきます。脂肪性肝炎（NASH）も炎症の一種ですので、とくに慢性的な炎症を抑えることが疾患の進行防止に不可欠となります。
食事療法が大切とはいっても、働き盛りの独身男性だったりすると、なかなか難しいかもしれません。
治療後評価
治療前評価と同様の検査を行い、治療効果を評価します。
脂肪肝の改善がいかに大切か
脂肪肝はメタボリックドミノのスタート地点に位置していますので、その改善には日常的な食事や運動の対策が必要で、それは生活習慣病の対策とも重なっています。ですから脂肪肝の予防につとめることで糖尿病や脂質異常症、高血圧症などにも役立つはずです。そうした対策には予防が要になりますから、ぜひ優先的に取り組んでいただきたいと思います。
肥満症治療薬（リラグルチド）について
リラグルチドは、やせるホルモンであるGLP-1の作用によって、①食欲を抑える
②脂肪を分解させやすくする③基礎代謝を上げることにより、ダイエット効果をもたらします。GLP-1というホルモンは元々、食事をとって血糖値が上がると、小腸にあるL細胞から分泌され、すい臓のβ細胞内からインスリンを分泌させます。GLP-1は、血糖値が高い場合にのみインスリンを分泌させ、血糖値の上昇を緩やかにすることで食欲を抑えるだけでなく、視床下部の食欲中枢にも働きかけ、食欲を抑え過食を防ぐ作用があります。投与方法は毎日、定時に決められた量を皮下注射します。体重減少の効果が現れるのは早い人で１か月、通常は3か月から１年とされています。2015年に肥満者を対象に行われた試験では、54週間で平均8.4kgの体重減少が認められたと報告されています。ただし、BMI27を超える方を対象とした試験のため、軽度肥満や肥満ではない方の場合、効果が落ちる可能性があります。
リラグルチドの副作用には、以下のものが挙げられます。
- 頭痛
- めまい
- 吐き気・嘔吐
- 下痢
- 胃腸障害
- 低血糖
- 旧成腎不全
- 脱水症状
- アナフィラキシーショック
- 腸閉塞
- うつ
ただし、副作用は投与をはじめたばかりの時に起きるケースが多く、副作用が出ても、継続して投与することで症状が軽くなり消えていくことがほとんどです。
以下に該当する方は、施術をお控えください。
- BMI18.5未満の方
- 体脂肪率男性15%未満・女性25%未満の方
- 妊娠中、授乳中の方
- 糖尿病、膵炎、胆石症、胆嚢炎、重度の腎機能障害、肝機能障害のある方
- 大きな腹部手術の既往のある方
- 腸閉塞の既往のある方
- 摂食障害の方
- 内分泌疾患やステロイドなどの薬剤による肥満の方
- 甲状腺疾患のある方
- 多発性内分泌腫瘍症2型の家族歴のある方
- うつ病や自殺企図のある方
- リラグルチドの添加物にアレルギーがある方
（リン酸水素二ナトリウム二水和物、プロピレングリコール、フェノール） - 他のGLP-1受容体作動薬と併用してはいけません。
肝臓に良いとされているビタミン、アミノ酸とサプリメント
αトコフェロール
ビタミンEのことで、肝細胞に脂肪が蓄積するのを抑えたり、炎症を起こした肝細胞から発生する活性酸素（フリーラジカル）を除去し、肝細胞の再生を促します。ビタミンEを多く含む食品はめかじき、うなぎ、たらこ、かぼちゃ、アーモンド、落花生、キウイ、アボカドなどです。
お勧めするサプリミセルE100 40日分 9,504円（税込み）
グリチルリチン酸
グリチルリチン酸は生薬である甘草（カンゾウ）などに含まれる成分で様々な作用をもち、肝機能異常や湿疹、皮膚炎などの治療に使用されます。グリチルリチン酸の作用には、抗炎症作用（抗アレルギー作用、炎症を伝える伝達物質の阻害作用などによる）、免疫調節作用（免疫細胞の調節作用による）、肝細胞への作用（肝細胞の障害を抑える作用や肝細胞増殖促進作用があるとされる）、ウイルス増殖抑制作用などがあるとされます。
グリシン
グリシンは肝臓での解毒作用にかかわっています。水に溶けないものは排出されにくいのですが、グリシンと結合することで水に溶けて排出されるものもあります。 また、グリシンは脂質代謝に重要な役割を担う胆汁酸の成分の一つです。胆汁酸は通常、アミノ酸と結合した抱合型胆汁酸として胆汁中に分泌され、脂質の消化と吸収を助ける乳化剤として働きます。俗に「貝類は肝臓に良い」と言われていますが、グリシンは貝類に多く含まれ、このような脂質代謝に関係していると考えられています。グリシンがアルコール代謝を促進したり（１）、肝機能を正常に保つ（２）という報告があります。
メチオニン
メチオニン（Methionine）は、体内で合成されない必須アミノ酸の一つ。血液中のコレステロール値を下げ、活性酸素を取り除く作用があります。特にホウレンソウ、グリーンピース、ニンニク、ある種のチーズ、トウモロコシ、ピスタチオ、カシューナッツ、インゲンマメ、豆腐、テンペに豊富に見られます。肉類では鶏肉、牛肉、魚肉など大部分のものに含まれます。肝臓における脂肪代謝ではメチオニンやコリンが不足すると肝臓はリポ蛋白質を合成できずに、取り込んだ脂肪酸が肝臓に蓄積して、結果的に脂肪肝になります。そのため本薬は臨床分野で脂肪除去性肝臓保護薬である。脂肪肝及び脂肪浸潤を伴う慢性肝炎、肝硬変の治療に用いられます。
グリチロン配合錠 30日分1,780円（税込み）、グリチルリチン注2,200円（税込み）
タウリン
タウリンは、胆汁酸と結びつくことでコレステロールを消費して血液中のコレステロールや中性脂肪を減らす、肝臓のアルコール分解に必要な酵素の手助けをして分解のスピードを上げ、肝臓の負担を軽くし解毒能力を強化する、視力の回復、インスリン分泌促進し、糖尿病の予防・治療に有効、高血圧の予防など、さまざまな効果があると言われています。 このようにタウリンはヒトにとって重要な成分ですが、体内での合成能力が低いため、食品からの摂取がとても重要となります。タウリンが多い食材の代表といえば、魚介類が挙げられます。カニ、イカ、タコ、エビをはじめ、カキ、サザエ、ハマグリ、シジミなどの貝類、アジやサバといった近海魚、ブリやカツオの血合いの部分に多く含まれています。タウリンは水によく溶けるため、お吸い物や煮魚などの料理の際には、煮汁を一緒に食べることがタウリン摂取には大切です。
タウリン 30日分 1,600円（税込み）
BCAA（分岐鎖アミノ酸）
BCAAとは、バリン、ロイシン、イソロイシンの3つのアミノ酸総称です。この3つのアミノ酸はヒトが体内で作ることが出来ない必須アミノ酸と呼ばれています。肝機能低下状態では筋肉内でアンモニアが処理されますが、その際、BCAAが使われると同時に肝臓のエネルギー源となります。したがってBCAAを多く摂取しAAA（芳香族アミノ酸）を減らすことでアミノ酸バランスを整え、肝臓のエネルギー不足を補うと、肝臓でアルブミンが多く作られるようになって肝硬変の予後を改善できるのです。BCAAを多く含む食品は赤身のマグロ、アジ、鶏むね肉、高野豆腐、牛乳、卵、納豆、チーズです。
お勧めするサプリ：BCAA 30日分 8,856円（税込み）
グルタチオン
グルタチオンは、グルタミン酸、システイン、グリシンの３つのアミノ酸からなるタンパク質（トリペプチド）です。主に肝臓や皮膚細胞内に存在し、生体内でも作られていますが、加齢とともに減少します。強い抗酸化作用のほか、解毒作用など細胞の損傷やダメージを減らす重要な役割を担っています。グルタチオンは、加齢やストレス、激しい運動、紫外線、飲酒・喫煙などで減少すると言われています。更にグルタチオンには強力な抗酸化作用があります。活性酸素が過剰になると、正常な細胞を傷つけ、生活習慣病やがんなどの疾病の原因となりますが、グルタチオンは、この過剰な活性酸素を除去し、活性酸素により傷ついた細胞を修復して、疾病の原因を取り除くと期待されています。グルタチオンの抗酸化作用は体内だけでなく肌にも働きかけ、美白効果も期待されています。鶏レバー、肉類、小麦胚芽、パン酵母、キウイフルーツ、アボカド、ほうれん草、キャベツ、きゅうり、かぼちゃ、マダラ、赤貝、ブロッコリーに多く含まれています。
タチオン 30日分 1,840円（税込み） グルタチオン注 5,610円
オルニチン
肝臓のオルニチン回路というアンモニアを代謝する経路で働き、有害なアンモニアを代謝し解毒します。その他の作用として、成長ホルモンの分泌を促進、脂肪を燃焼し代謝を高めます。しじみ、魚介やきのこに多く含まれます。
L-カルニチン
脂質代謝に不可欠なアミノ酸の一種で、中性脂肪やVLDLコレステロールの低下作用、肝脂肪蓄積の抑制作用があります。特にアルコールによる肝脂肪の蓄積を用量依存的に抑制することが報告されています。牛肉や羊肉に多く含まれており、その他に豚肉、鶏肉、あさり、牡蠣、アボカドなどにも比較的多く含まれます。
レボカルニチン 30日分14，400円（税込み） エルカルチンFF注（税込み）6,050円
その他のお勧めサプリメント
マリアアザミ
マリアアザミの標準化抽出物であるシリマリンに含まれるシリビニンという活性成分が、肝臓のタンパク質合成を促進することにより、肝細胞の再生を起こすことが報告されています。毒素からの肝臓保護作用や脂質の過酸化を阻害し、肝細胞のダメージを抑えるなどの効果があります。脂肪肝、アルコール性肝障害、慢性肝炎、肝硬変に適応があります。
お勧めするサプリ：リヴァマリア 30日分 6,690円（ 税込み）
αリポ酸（チオクト酸） 強力な抗酸化作用があり、体内で使われたビタミンＣやビタミンＥをリサイクルし、さらには肝臓の代謝を改善したり、食中毒や重金属中毒の解毒作用に効果を発揮し自己治癒力を高めます。またα-リポ酸は、既に抗酸化物質として働き、抗酸化力を失ったビタミンA、C、Eやグルタチオンなどの他の抗酸化物質を再生し、もう一度抗酸化力のある物質へと戻す働きを持つ物質としても使われます。
お勧めするサプリ：αリポC 30日分 5,400円（税込み）
クルクミン(ウコン、ターメリックに含まれる)
クルクミンには、肝臓の解毒機能を高める作用と胆汁の分泌を促す作用があり、それによって肝臓の機能を高めることができると考えられています。胆汁は消化酵素を含んでいませんが、十二指腸で膵液[※4]と一緒になることで、膵液に含まれる消化酵素の作用を活発にし、たんぱく質と脂質の消化をサポートします。胆汁酸はコレステロールから産生されているため、クルクミンによって胆汁の分泌が促進されることで、多くのコレステロールが必要となり、コレステロール値を低減させることができると考えられています。
肝臓に良いとされている漢方薬
| 防風通聖散 | 褐色脂肪細胞の活性化、中性脂肪合成抑制 |
|---|---|
| 大柴胡湯 | 中性脂肪、コレステロール合成抑制 |
| 麦門冬湯や白虎加人参湯 | リノール酸が豊富でコレステロールを下げる作用のあるこう米（玄米）を含む。 |
他家間葉系幹細胞培養上清液（含エクソソーム）治療
いわゆるNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）などの、肝線維化が始まり出した段階でその進行を防ぐために行います。他家の成人女性の脂肪肝細胞や羊膜肝細胞を培養した時の培養液から、幹細胞を除去した上澄み液を更に精製して投与します。これらの上清液には脂肪によって生じた肝臓の炎症を抑える抗炎症性サイトカインや損傷した肝細胞を増殖させて補修するサイトカイン（細胞増殖因子）が含まれており、肝機能を改善するとともに、肝臓の線維化を抑え、肝硬変に進むのを阻害します。投与量や投与回数は線維化の程度や肝機能の状況で判断します。
•幹細胞上清液の点滴（約３０分）
•治療後、１か月、３カ月目に肝機能検査、画像検査を行い、治療効果を判定し、治療方針を検討します。
自家脂肪組織由来間葉系幹細胞治療
上記治療を行っても、進行性に肝線維化が進行するNASHや肝硬変の状態の患者さんに行います。幹細胞はほとんどが肺の血管にトラップされ、一部が肝に到達します。その場で幹細胞は成長因子やサイトカインの産生および免疫調節を介して、障害された組織の再生を促進すると考えられている。また持続的に分泌される線維溶解サイトカインやエクソソームにより、線維化組織が溶解し、肝微小環境が改善して肝再生がさらに促進される機序も想定されている。新潟大学、金沢大学、山口大学などが肝硬変症に対する間葉系幹細胞治療の有効性を示すエビデンスを公表しています。
脂肪組織採取
•局所麻酔下に切開して、下腹部の脂肪組織を1～2ｇ採取します。創縫合は吸収糸で行います（抜糸の必要なし）。
•厚生労働省で認可された細胞培養施設で、脂肪幹細胞を培養します（約１か月）。
•脂肪幹細胞の点滴（３０分から１時間）
幹細胞の量によって、点滴時間が変わります。
•治療後、１か月、３カ月目に肝機能検査、画像検査を行い、治療効果を判定し、治療方針を検討します。
| 再診料 | 3,300円（税込み） |
|---|---|
| 血液検査料 | 16,500円（税込み）3か月に1回 | 画像診断料 （腹部超音波検査＋フィブロスキャン） |
16,500円（税込み）3か月に1回 |
| 脂肪肝治療薬 | |
|---|---|
| ①糖代謝改善薬セット（SGLT-2阻害剤、ピオグリタゾン塩酸塩） | １か月 8,800円（税込み） |
| ②脂質代謝改善薬セット（ぺマフィブラート、エゼチミブ、ポリエンフォスファチジルコリン） | １か月 8,800円（税込み） | ③抗酸化作用薬（トコフェロール酢酸エステル） | １か月 1,100円（税込み） | ④肝機能改善薬セット（グリチルリチン製剤、タウリン、ウルソデオキシコール酸） | 1か月 7,700円（税込み） | ⑤肥満症治療薬（リラグルチド） | 1回 0.6mg 皮下注 30回分 110,000円（税込み） |
